Skrót ADHD wszedł już na dobre do języka potocznego na określenie schorzenia, które w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ma nazwę Zaburzenia aktywności i uwagi i mieści się w obrębie szerszej klasy Zaburzeń hiperkinetycznych, które z kolei zaliczają się do grupy: Zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i wieku młodzieńczym. Sama nazwa ADHD jest skrótem od Attention-Deficit /Hyperactivity Disorder, który to termin obowiązuje w amerykańskiej klasyfikacji chorób psychicznych (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, fifth edition – DSM-5), gdzie zaburzenie to zostało umieszczone w grupie Zaburzeń neurorozwojowych, obok między innymi Zaburzeń komunikacji i Zaburzeń ze spektrum autyzmu. Objawy ADHD zawarte w DSM-5 są ujęte w dwóch grupach. Pierwsza z nich to objawy związane z nieuważnością, podczas gdy druga grupa zawiera objawy wynikające z nadruchliwości i impulsywności. Poniżej przytaczam krótką charakterystykę ADHD, jaką znaleźć można w dziesiątej rewizji Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD – 10). Jest to „grupa zaburzeń charakteryzujących się wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierwszych pięciu latach życia), brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego, tendencją do przechodzenia od jednej aktywności do drugiej bez ukończenia żadnej z nich oraz zdezorganizowaną, słabo kontrolowaną, nadmierną aktywnością. Mogą występować inne nieprawidłowości. Dzieci z zaburzeniami hiperkinetycznymi są często lekkomyślne i impulsywne, skłonne do wypadków. Popadają w kłopoty z dyscypliną raczej z powodu bezmyślnego łamania zasad, niż z powodu przemyślanego nieposłuszeństwa. Ich stosunki z dorosłymi są często pozbawione dystansu, brak im normalnej ostrożności i rezerwy. Są niepopularne wśród innych dzieci i mogą być izolowane. Często pojawia się osłabienie funkcji poznawczych i specyficzne opóźnienia zarówno w rozwoju ruchów jak i mowy. Wtórne komplikacje obejmują zachowania aspołeczne oraz niską ocenę własnej wartości.” Ta bardzo krótka charakterystyka stosunkowo trafnie opisuje problemy dzieci, ale także dorosłych (bo ADHD zazwyczaj nie znika tajemniczo wraz z pojawieniem się dorosłości) i myślę, że niemal każdy, czytając powyższy opis, przywołał obraz jakiegoś dziecka ze swojego otoczenia, które mogłoby być dobrym przykładem opisywanego zaburzenia. Żeby nieco bardziej przybliżyć, z czym borykają się osoby z tym nadal nie przez wszystkich uznawanym za istniejące zaburzeniem, posłużę się wynikami badań, jakie można znaleźć w czwartym wydaniu podręcznika Attention – Deficit Hyperactivity Disorder , A Handbook for Diagnosis and Treatment pod redakcją Russella A. Barkley’a z 2015 r. Zanim jednak przejdę do streszczenia przedstawionych tam wyników badań, chcę jeszcze tylko podać aktualne wyniki badań populacyjnych dotyczących rozpowszechnienia ADHD. Otóż uważa się, że występuje ono u około 5 % dzieci i u około 2,5 % dorosłych.
Problemy zdrowotne
ADHD, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, jest związane z gorszym stanem zdrowia. Badania wykazują, że wśród osób dorosłych z ADHD nieco częściej niż w populacji ogólnej występuje zapalenie ucha środkowego, aż dwukrotnie częściej pojawia się astma oraz choroba niedokrwienna serca. Większe jest również ryzyko otyłości, chociaż ADHD nie wydaje się być związane ze zwiększonym ryzykiem cukrzycy czy nadciśnienia tętniczego. Z kolei dzieci z ADHD mają gorszy stan zdrowia jamy ustnej. Częściej występuje u nich próchnica, braki w uzębieniu, starcie powierzchni zębów, zapalenie dziąseł, bruksizm, krwawiące dziąsła oraz płytki nazębne. Młodzież i dorośli z ADHD są bardziej skłonni do palenia nikotyny. Palą oni częściej i rzadziej rzucają palenie. Predylekcja do palenia może być formą samoleczenia , ponieważ nikotyna ma pozytywny wpływ na redukcję objawów ADHD, ale może to być także konsekwencja słabszego procesu hamowania, bardziej nasilonej skłonności do poszukiwania nowości i częstszego podejmowania ryzyka. Nastolatki i dorośli z ADHD prawdopodobnie są również bardziej skłonni do używania marihuany. Nastolatki z ADHD raczej nie używajączęściej alkoholu niż reszta młodzieży, chyba że towarzyszy mu współwystępujące zaburzenie zachowania (CD – Conduct Disorder) lub zaburzone relacje z rówieśnikami, wynikające z słabszego nadzoru rodzicielskiego. Jednak od czasu osiągnięcia dorosłości istnieją już wyraźne dowody na związek pomiędzy ADHD i zwiększonym spożyciem alkoholu , niezależne od innych związków pomiędzy ADHD i zaburzeniami zachowania. Wśród osób dorosłych nadużywających substancji psychoaktywnych jest od 3 do 7 razy większe prawdopodobieństwo występowania ADHD. ADHD u dorosłych nadużywających substancji jest związane z poważniejszymi formami nadużywania i głębszymi formami innych psychopatologii, co może pogarszać odpowiedź na leczenie nadużywania substancji. Nadużywanie substancji psychoaktywnych może też powodować nasilenie objawów ADHD i związanych z nim deficytów funkcji wykonawczych (EF – executive functions) , takich jak pamięć robocza. Obecna generacja dzieci z ADHD ma 1,5 razy większe ryzyko nadwagi lub otyłości. Podobnie jest z dorosłymi z ADHD, którzy mają nadwagę lub otyłość od 1,5 do 2 razy częściej w porównaniu z populacją ogólną. ADHD jest więc bardziej rozpowszechnione wśród u dzieci i dorosłych, którzy są leczeni z powodu otyłości, co sugeruje potrzebę zwracania szczególnej uwagi na możliwość tego zaburzenia wśród osób otyłych. Ryzyko to związane jest głównie ze dwiema składowymi ADHD: nadruchliwością i impulsywnością. Kobiety z ADHD mają zwiększone ryzyko (3 do 6 razy) patologii związanej z zaburzeniami odżywiania: zespołem gwałtownego objadania się (Binge Eating Disorder – BED) bądź z czystą postacią bulimii w okresie dorastania. Odwrotnie, kobiety podczas leczenia BED lub bulimii mają czterokrotnie większe prawdopodobieństwo ADHD w wieku dorosłym. Osoby z patologią zaburzeń odżywiania i ADHD mają większe ryzyko ciężkiej postaci zaburzeń odżywiania i są mniej podatne na wysiłki w kierunku samodzielnej zmiany lub na interwencje nastawione na kontrolę wagi w porównaniu z osobami bez ADHD. I znowu, te ryzyka są bardziej funkcją wymiaru objawów nadruchliwości i impulsywności w ADHD niż wymiaru nieuważności, chociaż są one także związane z nasileniem problemów relacyjnych z rówieśnikami i rodzicami. Dzieci z ADHD mają od 3 do 5 razy większe prawdopodobieństwo występowania mimowolnego moczenia lub mimowolnego oddawania kału w porównaniu z normalnie rozwijającymi się dziećmi. To ryzyko wydaje się być wyższe u dzieci, które mają współistniejące zaburzenia opozycyjno- buntownicze (Oppositional Defiant Disorder – ODD). Jednak tego typu problemy dotyczą mniejszości dzieci z ADHD.
Istnieją dwojakiego rodzaju zależności pomiędzy ADHD i zaburzeniami drgawkowymi lub padaczką, w których obecność jednego ze stanów zwiększa ryzyko drugiego 2,5 krotnie w stosunku do ryzyka dla każdego z tych stanów w populacji. Więcej dzieci z ADHD manifestuje zwiększoną aktywność fal theta w okolicach czołowo-skroniowych w eeg, co jest interpretowane jako wyraz obniżonego wzbudzenia mózgu lub zmniejszonej wrażliwości na stymulację. Zarówno dzieci, jak i dorośli z ADHD mają większe prawdopodobieństwo problemów ze snem, włączając w to wydłużony czas zasypiania, częściej występujące sennowłóctwo, niepokój podczas zasypiania i zaburzenia oddychania związane ze snem. Więcej niż połowa tych osób doświadcza zmęczenia podczas dnia lub częstszych epizodów senności w ciągu dnia niż prawidłowo rozwijające się dzieci i dorośli. Obecność lęku lub depresji w ADHD może w późniejszym czasie zwiększać ryzyko tych problemów ze snem. Problemy ze snem są silniej powiązane z ciężkością objawów z wymiaru nadruchliwości i impulsywności, niż z wymiarem nieuważności, chociaż zmniejszona liczba godzin snu, powodująca senność i zmęczenie w ciągu dnia, może także nasilać nieuważność. Dzieci, adolescenci i młodzi dorośli z ADHD mają istotnie zwiększone ryzyko problematycznego korzystania z Internetu (Problematic Internet Use – PIU) lub korzystania z gier komputerowych, bądź czystej postaci uzależnienia od Internetu lub gier komputerowych. Ponadto osoby z PIU lub uzależnieniem od Internetu/gier mają większe prawdopodobieństwo silniej wyrażonych objawów ADHD. Ryzyko PIU/uzależnienia jest związane nie tylko z ciężkością objawów ADHD, szczególnie z impulsywnością, lecz także z depresją, lękiem i wrogością/agresją. Jednak możliwe jest, że związek z depresją (i prawdopodobną skłonnością do samobójstwa) i lękiem może być nie tyle konsekwencją, co raczej predyspozycją do uzależnienia się od Internetu i gier. ADHD, zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, jest związane ze zwiększonym ryzykiem (dwa do pięciu razy) przypadkowych uszkodzeń wszelkiego typu (uraz, oparzenie, zatrucie itp.), z większą ciężkością urazów, jak również z powtarzającymi się urazami. Współchorobowość zaburzeń opozycyjno-buntowniczych oraz agresji i ADHD u dzieci zwiększa te ryzyka. Podobnie, dzieci przyjmowane do szpitala z powodu urazów powypadkowych mają trzykrotnie większe prawdopodobieństwo ADHD niż dzieci przyjmowane z innych przyczyn. Czynnikami zwiększającymi to ryzyko są nieuważność, impulsywność i skłonność do podejmowania ryzyka, słabsza koordynacja ruchowa, współchorobowość z zaburzeniem opozycyjno-buntowniczym i zaburzeniami zachowania, lęk i depresja oraz takie cechy rodziców, takie jak słabsza kontrola rodzicielska nad aktywnościami dzieci. Dowody naukowe są relatywnie słabe, ale istnieją sugestie, że dzieci z ADHD mają 3-krotnie większe ryzyko bycia nadużytym niż typowo rozwijające się dzieci, przy czym ryzyko to gwałtownie wzrasta, jeśli współtowarzyszy mu zaburzenie opozycyjno-buntownicze. ADHD u nastolatków i dorosłych jest powiązane z mniej bezpiecznym prowadzeniem pojazdów, słabszymi umiejętnościami w tym zakresie oraz zwiększoną nieuważnością i impulsywnością podczas prowadzenia pojazdu. Zaburzenie to jest także związane z bardziej szkodliwymi skutkami jazdy, takimi jak większe ryzyko kar (zwłaszcza za nadmierną prędkość), zawieszenie /odebranie prawa jazdy i zwiększone ryzyko wypadków, częstsze wypadki, cięższe wypadki oraz podejrzenie o sprawstwo wypadku. Niektóre z tych skutków są także związane z, i nasilane przez, współwystępujące zaburzenia opozycyjno-buntownicze i zaburzenia zachowania lub dyssocjalne zaburzenie osobowości. Leczenie farmakologiczne ADHD może zmniejszyć nasilenie problemów związanych z prowadzeniem pojazdów. Dorośli z ADHD mają także większe ryzyko przejawiania agresji podczas jazdy i taka wrogość oraz dysregulacja emocjonalna jest również czynnikiem ryzyka wypadków drogowych. W odniesieniu do zachowań seksualnych i ich regulacji, nastolatki z ADHD angażują się w bardziej ryzykowne zachowania w znaczeniu wcześniejszego rozpoczynania aktywności seksualnej, posiadania większej liczby partnerów seksualnych, bycia mniej skłonnym do używania antykoncepcji i większego ryzyka zajścia w ciążę bądź zarażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową. Ryzykowne zachowanie seksualne jest także związane z zaburzeniem opozycyjno-buntowniczym i zaburzeniem zachowania, a kombinacja obu zaburzeń związana jest z większym ryzykiem wczesnej aktywności seksualnej i zajścia w ciążę. U dorosłych mężczyzn ADHD może być związane ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego wytrysku. ADHD u nastolatków i młodych dorosłych może się wiązać z niewielkim wzrostem prawdopodobieństwa myśli samobójczych lub prób samobójczych, ale to ryzyko jest bardziej funkcją współchorobowości z depresją i , w mniejszym zakresie, z zaburzeniami zachowania. Znaczenie ADHD w skłonności do samobójstwa wydaje się polegać na zwiększonym ryzyku podejmowania impulsywnych prób samobójczych. To ryzyko wydaje się być najwyższe podczas szkoły średniej , później obniża się w okresie dwudziestych lat życia. Adolescenci, którzy podejmują próby samobójcze, mają większe prawdopodobieństwo ADHD, co najprawdopodobniej wynika z roli impulsywności, w odróżnieniu od osób, które są tylko depresyjne. Biorąc pod uwagę te wszystkie czynniki nie dziwi, że ADHD u dzieci i dorosłych jest związane dwu- do trzykrotnie większymi kosztami korzystania z opieki zdrowotnej. Niewielka, ale rosnąca literatura wskazuje, że ADHD może być związane ze skróceniem spodziewanej długości życia. Można to wyjaśnić wychodząc z założenia, że samoregulacja i sumienność są jednymi z najsilniejszych predyktorów długowieczności, a osoby z ADHD pozostają na ekstremalnie dolnym końcu rozmieszczenia tych cech w populacji.
Problemy szkolne, zawodowe, małżeńskie i finansowe
Chociaż taki sam odsetek osób z ADHD kończy szkołę średnią, co w grupach kontrolnych, to mniej osób z ADHD kończy studia. Dorośli z ADHD są częściej zatrzymywani w klasie na następny rok, częściej jest im przyznawane nauczanie specjalne i rozpoznawane zaburzenia uczenia się lub zaburzenia zachowania podczas obowiązku szkolnego. Osoby z ADHD mają znacząco większy procent ocen słabych lub niezaliczających , zarówno w zapisach ze szkół podstawowych, jak i średnich. Osoby z ADHD mają również niższą średnią ocen i więcej dni absencji w szkole średniej.
Podobnie, wśród uczęszczających na studia, osoby z ADHD mają mniej satysfakcjonujące oceny, częściej wycofują się z zajęć i mają niższe wyniki w testach wstępnych na studia.
Posiadanie ADHD w dzieciństwie jest dużym czynnikiem ryzyka dla wszelkiego typu problemów edukacyjnych. Grupy osób z nadruchliwością są gorzej wykształcone, osoby te rzadziej kończą szkołę średnią, rzadziej uczęszczają na studia i częściej otrzymują różne formy wsparcia w nauce niż osoby w grupach kontrolnych. Odnośnie do specyficznych zaburzeń uczenia się ( LD -Learning Disabilities ), dorośli z ADHD mają częściej trudności z pisownią i z rozumieniem czytanych tekstów (czytanie i słuchanie) niż grupy kontrolne w populacji; zwłaszcza trudności z rozumieniem ze słuchu odróżnia ich od grup kontrolnych. Warte zauważenia jest to, że najpowszechniejszy obszar deficytów bądź specyficznych zaburzeń uczenia się dotyczy czytania i rozumienia ze słuchu – umiejętności uznawanych wcześniej jako zakłócone u dzieci z ADHD w związku z upośledzeniem u nich pamięci roboczej.
Oceny pracodawców potwierdzają samooceny. Dorośli z ADHD są oceniani jako mający znacząco więcej objawów nieuważności w miejscu pracy i gorzej radzący sobie z wykonywaniem przydzielonej pracy, realizacją aktywności szkoleniowych, byciem punktualnym, dobrym zarządzaniem czasem i zarządzaniem codziennymi obowiązkami. Rozpoznanie ADHD w dzieciństwie ma nawet bardziej niekorzystny wpływ na karierę szkolną, przyszły status zawodowy i problemy z przystosowaniem się w miejscu pracy (zwolnienia i kary dyscyplinarne), niż gdy ADHD zostało rozpoznane u dorosłych. Kilka badań potwierdziło, że farmakologiczne leczenie dzieci z ADHD skutkuje większym prawdopodobieństwem znalezienia zatrudnienia w wielu dorosłym. Rozpowszechniony negatywny wpływ ADHD na wykonywanie pracy wskazuje także, że długoterminowe leczenie farmakologiczne mogłoby pomóc dorosłym z ADHD, podobnie jak to wykazano dla funkcjonowania szkolnego dzieci z ADHD. Leczenie takie mogłoby prawdopodobnie być jeszcze bardziej korzystne, biorąc pod uwagę , że dorośli spędzają więcej czasu w pracy niż dzieci w szkole. Mniej prawdopodobna jest natomiast skuteczność interwencji behawioralnych dla uelastycznienia lub przystosowania się do warunków pracy , niż ma to miejsce w przypadku warunków szkolnych dla dzieci z ADHD.
Zarówno dorośli, u których rozpoznano ADHD w dzieciństwie, jak i ci, u których diagnozę postawiono już w wieku dorosłym, mają dużo negatywnych sposobów komunikowania się i mniejszy pozytywny wpływ podczas prowadzenia dyskusji na rozwiązywanie konfliktów. Relacjonują oni również mniej satysfakcji ze swojego intymnego, partnerskiego bądź małżeńskiego pożycia niż osoby bez ADHD. Partnerzy tych osób również częściej oceniają swoje związki jako mniej satysfakcjonujące, szczególnie, jeśli niedotkniętym zaburzeniem partnerem jest mężczyzna. Niedawne badania wskazują, że ADHD w dorosłości jest związane z większym ryzykiem agresji słownej i przemocy w intymnych domowych relacjach, niezależnie od ryzyka wynikającego ze współwystępowania osobowości dyssocjalnej (Antisocial Personality Disorder – ASPD) oraz zaburzeń nastroju i lękowych.
Badania pokazują, że zarówno dzieci dorastające z ADHD, które doszły do wieku 27-36 lat, jak i dorośli z ADHD rozpoznanym w dorosłości, doświadczają rozmaitych problemów związanych z zarządzaniem pieniędzmi, impulsywnym kupowaniem, nadmiernym używaniem kart kredytowych, niższymi ratingami kredytowymi i wyższym stresem finansowym.
Ekonomiczne koszty ADHD, liczone na podstawie zmniejszenia produktywności w miejscu pracy, rocznych dochodów, opieki społecznej, niepowodzeń edukacyjnych, przestępczości i ryzykownego prowadzenia pojazdów , nie wspominając o kosztach opieki medycznej związanej z tym zaburzeniem, są istotne. Przekraczają one znacznie koszty, jakie mogłyby być związane z efektywnym leczeniem tego zaburzenia.
Bibliografia:
- Attention – Deficit Hyperactivity Disorder , A Handbook for Diagnosis and Treatment, Fourth Edition, edited by Russell A. Barkley, The Guilford Press, 2015
- Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fifth Edition, DSM-5 TM, American Psychiatric Association, 2013.
- Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych, Rewizja Dziesiąta, rozdział V – Zaburzenia Psychiczne i Zaburzenia Zachowania (F00-F99) ICD-10, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Vesalius”, Kraków 1994
Autor:
Dr n. med. Waldemar Krzyszkowiak
Zespół Lekarzy i Psychologów In Altum
Warszawa ul. Gwiaździsta 15A/408